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CEP do Imóvel*: (Ex: 00000-000)

Usuário:
Proprietário
Inquilino
Idade do Imóvel: Cobertura Total Estimada: (Ex: 120000,00)
Cobertura Conteúdo R$: (Ex: 300000,00)
Cobertura Edifício R$: (Ex: 300000,00)
Cobertura Equipamentos R$: (Ex: 300000,00)
Incêndio R$: (Ex: 50000,00)
Danos à Terceiros R$: (Ex: 50000,00)
Vendaval R$: (Ex: 50000,00)
Danos Elétricos R$: (Ex: 50000,00)
Subtração de Bens R$: (Ex: 50000,00)
Quebra de Vidros R$: (Ex: 50000,00)
Impacto de Veículos R$: (Ex: 50000,00)
Respons. Civil R$: (Ex: 50000,00)
Outras Coberturas:
Uma por linha, exemplo:
Danos químicos R$ 20.000
Alagamento R$ 20.000

Contratação / Apólice:

Contrato:
Novo
Renovação
Cia Atual: Preencha apenas se for renovação:

Início Vigência Atual: (dd/mm/aaaa)
Final Vigência Atual: (dd/mm/aaaa)
Houve Sinistro? Sim Não
Proponente:
Pessoa Física
Pessoa Jurídica
Nome Completo:
Email:
Cidade/UF:

Telefone:
Celular:
Data de nascimento: (dd/mm/aaaa)
Estado Cívil:
Casado
Solteiro
Viúvo
Outro
Separado
Divorciado
Sexo:
Masculino
Feminino
Tem Filhos?
Não
1
2
3
4
5
Mais de 5

Pessoa para Contato:

MELHOR HORÁRIO PARA CONTATOS:
Comercial
Das 9h às 12h
Das 14h às 18h
Das 19h às 21h
Falar com*:
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